昌吉市人民政府

个

人

基

本

情

况

姓名

学历

执业类别

身份证号码

毕业学校

专业

个人电话

现工作单位

单位电话

办理

事项

2011年1月1日前已转业、复员、退休移交地方人民政府安置的军人，仍按照《关于做好军队转业、复员、或退休移交地方人民政府安置的医师换领地方〈医师资格证书〉工作有关问题的通知》（卫医发〔2003〕130号）办理换证手续。

承诺书

本人在申请换发执业医师资格证书过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

签名：

年月日

递

交

材

料

审

核

序号

材料名称

份数

备注

预审

复核

1

军队医师换领地方《医师资格证书》申请表附件1

3份

装订

2

近期二寸免冠同底照片

4份

一张贴于身份证复印件上

3

身份证复印件

3份

复印件签字盖章并装订

4

原持有的军队《医师资格证书》原件及其复印件复印件

复印3份

复印件签字盖章并装订

5.

安置办证明或工作单位接收档案证明、干休所复印件

复印3份

复印件签字盖章并装订

6

由大军区级单位联（后）勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信1份及复印件一份；

复印1份

复印件签字盖章并装订

7

老人认定医师还需提供学历和“医师”任职文件复印件一式两份

各复印2份

复印件签字盖章并装订

所在单位意见

主管部门意见

市（州）卫生计生委（局）意见

负责人签名：

（单位公章）

年月日

负责人签名：

（ 单位公章）

年月日

负责人签名：

（单位公章）

年月日

省级

卫生

计生

行政

部门

意见

负责人签名：

年月日

姓 名

性 别

出生年月

照 片

民 族

学 历

学 位

毕业学校

现所在单位

专业技术职务

原执业地点

原执业级别

原执业类别

原《医师资格证书》编码

通讯地址及电话

邮政编码

电子邮箱

申请人签字

年 月 日

县级卫生计生行政部门初审意见

级别：

类别：

负责人： 公章

年 月 日

地、设区的市级卫生计生行政部门意见

级别：

类别：

负责人： 公章

年 月 日

省级卫生计生行政部门审核意见

级别：

类别：

医师资格

证书编码：

负责人： 公章

年 月 日

备注：