昌吉市人民政府

2023年10月17日17时左右，昌吉市××××村10号井附近棉花地棉包内发现一具男性尸体，经调查确定，10月12日22时40分许，新疆××××公司员工在××××村采收棉花过程中发生1起农业机械事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《农业机械事故处理办法》等有关法律法规，经昌吉市人民政府批准，2023年10月20日成立了由副市长任组长，市公安局、农业农村局、应急管理局、人力资源和社会保障局、总工会、庙尔沟乡等有关单位组成的昌吉××××公司“10·17”一般农业机械事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作，同时邀请市纪委监委机关介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。

经调查认定，昌吉××××公司“10·17”一般农业机械事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

新疆××××公司，系该事故死者受雇单位。企业地址：新疆乌鲁木齐××××室，统一社会信用代码：××××，法定代表人：杨××，公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，营业范围：许可项目：农药零售。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;农业专业及辅助性活动;谷物种植;农业机械服务;灌溉服务;食用农产品零售;食用农产品批发;包装服务;肥料销售;园艺产品销售;农作物种子经营（仅限不再分装的包装种子）;农业园艺服务;初级农产品收购。登记机关及时间：乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）市场监督管理局，2022年04月06日，有效期：无固定期限。

（二）机械概况

涉事机械为轮式联合收割机，车辆号码××××（绿牌），名称：沃得牌自走式棉花收获打包一体机，颜色：红色，型号名称：4MZD-6A；制造日期：2023年6月，行数：6行，出厂编号：MZDM0055，整机质量：31800KG，底盘号MZDM0055，外形尺寸：10330mm×5355mm×5270mm，发动机额定功率/转速570KW/1900r/min。检验合格至2024年8月。

（三）有关人员情况

1、康××，男，汉族，公民身份证号码：××××，

户籍地址：甘肃武威市凉州区××××村七组27号，采棉机辅工，在本起事故中死亡。

2、梁××，男，汉族，公民身份证号码：××××，户籍地址：新疆××××室，在本起事故中系采棉机驾驶员。驾驶证号：××××（有效），驾驶资质代码：R（联合收割机）。

3、李××，男，瑶族，公民身份证号码：××××，户籍地址：新疆温泉县××××号，在本起事故中系采棉机驾驶员。驾驶证号：××××（有效），驾驶资质代码：R（联合收割机）。

4、朱××，男，汉族，公民身份证号码：××××，户籍地址：江苏省镇江市××××号，在本起事故中系采收小队长。

5、杨××，男，汉族，公民身份证号码：××××，户籍地址：江苏省镇江市××××号，在本起事故中系新疆××××公司法定代表人。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年10月12日18时许，车牌号新××××轮式联合收割机组一行五人（梁某、李某、王某、康某、丁某）接到公司小队长朱某指令，从农业园区××农场转场到××××村采收棉花，行进过程中，辅工王某、康某分别站在××采棉机驾驶室左右两侧，负责采棉机道路通行条件安全提示，途中辅工康某在20时左右与驾驶员用对讲机通联一次安全提示，此后，再无联系。22时40分许采棉机到达××××村十号地块准备棉花采收作业，采棉机驾驶员李某随同地主查看地形完毕后，回到采棉机前，看到驾驶员梁某已将采棉机从行走模式调整为采收模式，随与辅工王某两人上机开始棉花采收作业，到10月13日凌晨2时许，驾驶员李某与梁某岗位交接，机组三人均未看见康某本人，采棉作业到10月13日8时左右，机组三人开始寻找康某，搜寻无果。10月13日11时54分，驾驶员李某电话报警称康某失踪。经公安部门技术侦查，于10月17日在××××村十号地棉花采收现场一个棉花捆中发现一名死者疑似为失踪人员康某，因尸体高度腐败导致无法辨认，10月27日，经公安机关DNA比对，确认死者为失踪人员康某。

（二）应急救援过程

因事故发生后，在场人员全部认为死者前去休息，直到10月13日11时54分，驾驶员李某电话报警称康某失踪，未向其他部门报告具体情况。10月17日发现尸体已高度腐败，该起事故无应急救援过程，无评估。

（三）事故现场情况

事故棉花地位于昌吉市庙尔沟乡××××村北侧10号井附近，棉花地共有230亩，地内自东向西共摆放有44个棉花卷，棉花地南侧有一东西走向的田间道路，道路北侧种植有红柳，红柳树北侧有一水渠，水渠北侧为棉花地入口，入口北侧棉花地内可见摆放有两个棉花卷，棉花卷表面包裹有黄色塑料膜，塑料膜表面可见有红色“1”字样，该棉花卷长约2.3米，直径约2米（图1所示）。打开棉花卷，内部可见有一男尸，尸体成俯卧状，已高度腐败，尸体表面缠绕有一蓝色充气睡垫（图2所示），尸体头部下方棉花内翻找到一部黑色对讲机（图3），将尸体转移后在棉花圈内找到一部白色手机（图4），现场其他未见异常。

三、事故伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况

新疆××××公司“10·17”一般农业机械伤害事故共造成1人死亡。

（二）直接经济损失

截至目前，本起事故造成直接经济损失约170万元（依据赔偿协议统计）。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因分析

新疆××××公司采棉机辅工康某安全意识淡薄，对作业环境潜在的安全风险认识不足，选择作业场所、设备危险部位休息，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.新疆××××公司采棉机操作人员（副驾驶）梁某，未对采棉机辅工（徒弟）康某进行岗前培训，未向其告知该岗位安全操作规程和作业环境存在的安全风险，导致该员工违反劳动纪律，进入非休息场所休息；在采棉机运行前，安全检查不细致，未发现采棉机传送带上留有人员，操作采棉机进行采棉模式转换，是导致事故发生的间接原因。

2.新疆××××公司采棉机操作人员（主驾驶）李某，作为事故采棉机负责人，在开始棉花采收作业前，未与副驾驶梁某进行工作交接，未对采棉机机身进行安全检查，在没有清点人数的情况下，操作采棉机进行棉花采收作业，是导致事故发生的间接原因。

3.江苏××××公司装备车间副主任朱某，采收小队长，负责管理包括事故采棉机在内的5台采棉机，作为机组安全管理责任人，对机组人员安全生产培训不到位，特别是临聘辅工安全生产教育力度匮乏，是引发事故的间接原因。

4.新疆××××公司未制定安全管理制度，未制定岗位安全操作规程，对从业人员的安全教育培训流于形式，无从业人员教育培训记录，致使从业人员对作业环境的危害认识不足，是引发事故的间接原因。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

康某，安全意识淡薄，对作业环境潜在的安全风险认识不足，选择作业场所、设备危险部位休息，应对本起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议移交司法机关追究刑事责任人员

梁某，作为采棉机操作人员，未对辅工康某进行岗前培训，未向其告知该岗位安全操作规程和作业环境存在的安全风险；在设备运行前，安全检查不细致，在不确定辅工所处位置的情况下操作采棉机进行采棉模式转换，对事故发生负有间接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议由企业内部处理人员

1.李某，作为事故采棉机负责人，在开始棉花采收作业前，未与副驾驶梁某进行工作交接，未对采棉机机身进行安全检查，在没有清点人数的情况下，操作采棉机进行棉花采收作业，对事故发生负有间接责任，建议由新疆××××公司按照有关规定处理，并将处理结果报事故调查组。

2.朱某，作为采收小队长、机组安全管理责任人，对机组人员安全生产培训不到位，特别是临聘辅工安全生产教育力度匮乏，对事故发生负有间接责任，建议由江苏××××公司按照有关规定处理，并将处理结果报事故调查组。

（四）对有关单位处理建议

1.新疆××××公司。新疆××××公司对从业人员的安全教育培训流于形式，无从业人员教育培训记录，且培训签到表造假，致使从业人员对作业环境的危险性认识不足，导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由昌吉市应急管理局对其进行行政处罚。

2.昌吉市农业农村局。昌吉市农业农村局作为农机机械主管部门，未按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，对贯彻落实企业安全生产责任制、行业安全规程、标准力度不足，对企业日常安全生产检查不到位，未能及时发现并检查企业存在的事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有监管责任，建议昌吉市农业农村局向昌吉市人民政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）新疆××××公司

新疆××××公司要吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，制定并完善各项安全管理制度及岗位安全操作规程，特别是对采棉机驾驶员及辅工加强安全培训教育，充分告知作业环境危害，提高工人安全意识，并制作事故警示教育片，警示后人，避免类似事故再次发生。

（二）市农业农村局

农业农村局要加强安全教育培训和事故警示教育，组织开展辖区农机、大型工程机械使用单位及个人的安全教育培训。监督指导事故企业制作事故警示教育片并在行业领域内开展警示教育和宣传。要深刻吸取本次事故教训，举一反三，全面排查农业领域安全管理、农田现场作业等方面的安全隐患。重点排查各类农作物采收现场大型农机设施设备安全隐患，特别是要杜绝作业人员违章冒险作业、违反劳动纪律的情况。加大采收季节夜查力度，重点排查作业人员夜间转场、换班休息过程中的管理漏洞及违法违规行为，避免发生类似事故。

（三）庙尔沟乡

庙尔沟乡要加强全乡农业领域安全监管，全面排查辖区固定和流动农机、大型工程设备底数并建立详细台账，动态掌握全乡农机、大型工程设备情况。要持续开展辖区农机、大型工程设备使用企业及农田作业现场隐患排查。监督有关企业落实对作业人员的安全培训情况，未经培训并考核合格不得上岗作业；加强设备作业现场安全防护措施落实情况监督指导，及时发现和纠正违章冒险作业行为，对发现的违法违规行为移交行业主管部门处理。

昌吉××××公司“10·17”一般农业机械事故调查组

2024年3月8日