昌吉市新疆××××旅游开发有限公司“11·16”房屋吊顶掉落一般事故调查报告

 

2023年11月16日10时55分，昌吉市××××旅游开发有限公司发生一起房屋吊顶掉落事故，造成1人死亡，5人受伤，直接经济损失150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经昌吉市人民政府批准，2023年11月16日成立了由市委副书记、常务副市长任组长，市公安局、应急管理局、住房和城乡建设局、卫生健康委员会、文化体育广播电视和旅游局、人力资源和社会保障局、总工会、××镇等单位组成的新疆××××旅游开发有限公司“11·16”房屋吊顶掉落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设技术组、管理组、综合组，开展事故调查处理工作，同时邀请市纪委监委介入调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察测绘、专家论证、问询谈话、调阅资料、走访群众等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和有关单位责任，查明了有关部门及有关人员在管理方面存在的问题，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范和改进工作的措施建议。

调查组认定，新疆××××旅游开发有限公司“11·16”房屋吊顶掉落事故是一起因房主没有落实安全生产主体责任，在装修拆除隔墙时，未将吊顶上部至梁底轻集料混凝土小型砌块一并拆除、风险隐患排查治理不深入、不彻底，导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.新疆××××旅游开发有限公司。该公司住所：新疆昌吉州昌吉市××××气象局对面；统一社会信用代码：××××；法定代表人：李××；公司类型：有限责任公司；注册资本：伍佰万元人民币；成立日期：2016年10月25日；经营范围：向旅游饭店行业投资，旅游饭店，会议及展览服务；疗养院，各类康复中心，老年人养护服务（养老院，老年公寓，敬老院）；休闲健身活动，娱乐性军事训练，体能拓展训练服务。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.新疆××××企业管理咨询服务有限公司。（以下简称：圣莉斯歌）该公司住所：新疆乌鲁木齐市××××开发区；统一社会信用代码：××××；法定代表人：陆××；公司类型：其他有限责任公司；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2023年10月19日；经营范围：企业管理咨询；健康咨询服务（不含诊疗服务）；广告发布、广告销售、广告设计、代理；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；品牌管理；化妆品批发；化妆品零售；服装服饰批发，服装服饰零售，国内贸易代理；货物进出口；技术进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；养生保健服务（非医疗）；美甲服务；信息技术咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；社会经济咨询服务；信息技术咨询服务；咨询策划服务。（除依法需经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：生活美容服务；医疗美容服务，（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2023年11月1号，××××负责人张××经人介绍与××××李××签订使用会场及吃住协议共计培训21天。并通过微信转账的方式支付5千元定金。

（二）土地使用及生产经营概况

××田园由××镇××村村民李××经营。2015年5月1日，李××与××镇××××村民委员会签订土地承包合同，承包了位于××村四片区××老庄子宅基地，该土地性质为集体建设用地，土地承包年限为13年（2015年5月1日—2027年12月30日止）。合同约定每亩土地租金700元，每年租金23800元，由李××按年度分批缴纳给××镇××村村民委员会，每年租金在次年5月1日前缴纳。李××在此地块上自建五层建筑物，占地面积34亩，用于旅游开发。该地块东至：四湾路；西至下沙梁渠；南至无名路；北于耕地。五层建筑结构总体为砖混结构，局部为框架结构。建筑物功能：一楼宴会厅和多功能厅用于酒店经营；二楼、三楼、四楼为酒店宾馆；五楼由李××家人自住。该旅游开发有限公司于2016年10月25日办理了营业执照,主要承接各类宴席、会议展览康复，老年人养护、休闲健身活动、体能拓展训练服务。

2019年，李××与××镇××村村民委员会签署了土地入股分红协议，约定××镇××村村民委员会将××村四区区域内34亩土地采取作价入股方式，交给李××从事旅游开发项目建设，该土地的水、电、路等水利、水电及道路基础设施由李××负责施工建设，享有植树造林、育苗、旅游综合开发经营管理权，保证××村村委员会土地入股股份分红逐年到位，昌吉市××镇××村负责办理相关审批手续。××镇××村村民委员会入股到李××处的34亩土地，按照700元/亩/年的价格，从2019年5月1日起开始享受分红。

（三）事故现场装修改造情况

××田园于2013年5月1日开始动工建设，2015年12月建成并开始进行第一次装修。2023年1月，负责人李××在无设计情况下私自对一楼大厅进行第二次装修，随意在劳务市场在没有签订任何劳务协议的情况下，雇佣工人将原位于一楼大厅靠北侧的三间包厢进行砸墙改造，去掉三间包厢的隔墙，将其打通成为一间多功能厅，并将位于南边包厢的南边墙去除向南扩宽一米，用石膏板砌成一堵假墙体。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

现场平面示意图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事故现场示意图（吊顶上部加砌块呈现“L”型掉落）

（四）事故现场装修改造存在问题

1.该建筑物一层小厅在装修拆除隔墙时，未将吊顶上部至梁底轻集料混凝土小型砌块一并拆除。

2.该建筑物一层小厅C轴向D轴2000mm处交3轴、C轴向D轴2000mm处交4轴处梁底设置二次构造柱后锚固植筋，后锚固植筋的埋置深度不符合《混凝土结构后锚固技术规程》JGJ 145-2013中的相关要求。

3.该建筑物一层小厅轻集料混凝土小型砌块隔墙与梁底部交接处施工做法、工艺不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015中的相关要求。

综上所述，该建筑物2023年改造装修一层小厅吊顶未按相关技术规范规程进行施工造成上部墙体掉落。

    （五）事故伤亡情况

事故造成1人死亡，5人受伤，均为新疆××××企业管理咨询服务有限公司培训人员。

1.唐××，女，汉族，1973年1月6日出生，50岁，身份证号：5105××××01064720，户籍地：四川省泸州市江阳区黄舣镇华堂寺村四社37号，事故中死亡。

2.努××，女，维吾尔族，2003年5月1日出生，20岁，身份证号：6531××××5011282，户籍地：巴楚县阿克萨克马热勒乡，胸椎损伤。

3.刘××，女，汉族，1988年1月4日出生，35岁，身份证号：62127××××01043626，户籍地：陕西省榆林市绥德县中角镇后坪村38号，胸椎损伤。

4.努××，女，维吾尔族，1981年5月11日出生，42岁，身份证号：653128××××110145，户籍地：新疆岳普湖县岳普湖真文化北路30号，腰部损伤。

5.袁××，女，汉族，1981年9月7日出生，42岁，身份证号：411023××××071026，户籍地：新疆岳普湖县岳普湖镇达瓦昆路102院，左腿下肢开放式骨折。

6.洪××，女，汉族，35岁，身份证号：421125××××287962，户籍地：湖北省黄冈市浠水县白莲镇323号，头部裂伤。

（六）经济损失情况

事故造成直接经济损失：150万元

    二、事故发生的经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

2023年11月10日，××××负责人张××，组织68名美容师在××田园开展为期20天的美容培训班。11月16日10时早餐后，在××田园一楼北侧的多功能厅为学员开展美容授课培训，10时55分，一楼多功能厅房屋吊顶突然掉落，大部分学员自行撤到大厅及室外，有1名学员重伤，送医院抢救无效后死亡，5名学员不同程度受伤。

（二）应急救援及善后处理情况

事故发生后，11时05分，张××拨打了110报警电话，公司同事葛××拨打了120急救电话。11时15分救护车到达现场将受伤人员送往昌吉州人民医院和昌吉市人民医院进行救治。12时47分,市应急管理局主要领导接到指挥中心报告的信息后，立即赶赴现场查看情况。经过救援，参加培训的68名学员中，5人受伤，1人送医院抢救无效后死亡。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，市委、市政府安排部署迅速启动应急响应，组织事故施救。州党委副书记、州长，州党委常委、昌吉市委书记以及州市相关部门领导第一时间赶赴事故现场，组织开展事故救援、善后工作，市公安局××××所接到报警后第一时间到达现场处置。在整个应急处置行动中，组织有力，现场情况研判准确，救援处置得当，没有发生次生灾害和救援人员及其他人员伤亡情况。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

××田园负责人李××，对原位于一楼大厅靠北侧的三间包厢进行改造，在去除三间包厢的隔墙及南面边墙时，未将位于中间两堵墙体和南边墙体靠近顶部的加气砖块全部去除，受外力影响时，屋顶荷载超载，是导致房屋吊顶掉落造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.××田园主体责任不落实。一是未配备专兼职安全管理人员，未对维修人员开展安全教育培训；二是隐患排查治理工作未开展，该公司未建立健全生产安全事故隐患排查制度。

2.××镇监督指导整治不到位。2022年7月市人民政府办公室印发《昌吉市自建房安全专项整治行动方案》的通知（昌市政办发[2022]22号），要求各镇（街道）要对本行政区域内城乡所有自建房进行全覆盖、拉网式大排查，做到不落一户、不漏一房。××镇在此次清查活动中，未将该房屋装修擅自改变房屋结构认真排查。

（三）事故性质认定

事故调查组认定，××田园“11·16”房屋吊顶掉落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、存在问题及原因分析

（一）安全发展理念没有树牢。××镇未统筹好发展和安全，底线思维和红线意识不牢固，虽然制定排查方案，但是落实工作不细不实、浮于表面。对辖区内自建房安全专项整治不彻底，对经营性自建房不符合安全条件安全隐患严重性认识不够，埋下了安全隐患。重发展轻安全的问题仍然不同程度存在，安全发展理念没有真正落到实处，没有守住安全底线，最终酿成事故。       

（二）排查整治不认真、走过场。2016年党中央、国务院印发了《关于进一步加强城市规划建设管理工作的若干意见》，明确“用5年左右时间全面清查并处理建成区违法建设，坚决遏制新增违法建设”。2019年以来5年间，自治区、州、昌吉市先后组织开展了3次大规模自建房集中整治，××镇排查工作不严不实未因地制宜制定实施方案，自建房整治工作开展存在盲区，未全面仔细清查。

（三）对违规装修行为存在监管盲区。××田园位于××镇××村，根据属地管理，该村村委会应全面负责本行政区域内安全生产工作，但村委会未落实安全生产属地管理责任，未认真对辖区内自建房安全生产进行排查，对该场所监管不力，对××田园内部装修情况不清楚、不了解、不掌握，从而导致房屋装修出现质量问题后，村委会未能及时发现并制止。

（四）日常监管缺失。依据三定方案，市文化体育广播电视和旅游局下设旅游推广科，负责组织国家A级旅游景点、星级饭店S级滑雪场、星级农家乐等级评定的推荐、申报、评定、复核工作。2023年8月15日向州文旅局发函《关于推荐昌吉市××田园农庄、××农庄为四星级农家乐的报告》，称依据《农家乐旅游服务质量等级划分》对××农庄进行前期辅导。农家乐各项基础设施完备，经营状况良好，经本局初评已达到四星级农家乐评定标准，申请州文旅局验收评定。按照管行业必须管安全的原则，市文化体育广播电视和旅游局作为××田园农庄行业主管部门，未能及时排查出该农家乐安全风险隐患，履职尽责不到位。

（五）自建房办对隐蔽工程排查不到位。市住房和城乡建设局牵头自建房安全隐患排查整治工作，对自建房隐患排查整治督促指导不力，压实属地管理责任力度不够。

    五、对事故相关责任人员和单位的处理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

李××，男，汉，身份证号：65230××812043717，××田园法定代表人。作为安全生产第一责任人，安全生产主体责任不落实。安全生产责任制及各项规章制度不健全，对事故发生负有重要责任，涉嫌触犯刑法，建议移交司法机关，追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政务处分人员（由昌吉市纪委监委提出处理意见）。

1.李××，男，汉，中共党员，身份证号：（时任××乡××村四片区党支部书记）；鉴于李××在事故发生前已死亡，免于追究责任。

2.贾××，男，汉，中共党员，身份证号：652301××043710，现任××镇××村党总支书记，对辖区内历史形成的无规划，无建设手续的自建房隐患排查治理监管不到位，未认真履行村委会自建房日常巡查和报告职责，对事故发生负有管理责任。

3.陆××，男，汉，中共党员，身份证号：652324××151311，现任××镇党委委员、武装部部长，分管应急管理工作；隐患排查工作不细致、不认真，对事故发生负有领导责任。

4.叶××，男，汉，中共党员，身份证号：65230219××1516，现任××镇党委副书记、镇长，主管应急管理工作。未认真落实属地管理责任，组织开展违规建设专项治理、清查治理、隐患排查不彻底，落实一岗双责工作不力，对事故发生负有领导责任。

5.陈××，男，汉，中共党员，身份证号,652301××247170，现任××镇党委书记，主持党委全面工作。落实“党政同责、一岗双责”工作不力，贯彻落实上级关于安全生产的指示要求存在差距，对辖区安全隐患突出的问题重视不够，对事故发生负有领导责任。

（三）建议由市应急管理局实施行政处罚人员

李××，男，汉，身份证号：652301××12043717。××田园法定代表人。作为安全生产第一责任人，安全生产主体责任不落实。安全生产责任制及各项规章制度不健全，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有直接责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定实施行政处罚。

（四）对有关单位的处理建议

1.新疆××旅游开发有限公司。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立健全并落实全员安全生产责任制，及时检查本单位的安全状况，及时排查生产安全事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由市应急管理局依法依规对××田园给予行政处罚。

2.××镇××村村委会。对辖区内自建房存在的违规建设、非法建设等行为，未认真组织排查治理，该村对经营性场所的二次装修行为，没有及时排查上报，隐患排查能力偏弱，现“房屋安全隐患大排查大整治”中得出“基本安全”的结论没有组织核查即上报，未认真履行村委会自建房日常巡查和报告职责，建议××镇××村村委会在镇党委会上作出检查，并将处理结果报事故调查组备案。

3.××镇人民政府。未认真落实属地管理责任，组织开展违法建设专项治理、控违拆违、清查治理、隐患排查等不认真不负责，对违反城乡规划的建设行为监督管理不力，未认真组织开展违法建设和违法违规审批专项清查，未将涉事房屋列入清查台账进行治理。在2020年组织开展的房屋安全整治三年行动”中，仍将包括涉事房屋在内的辖区房屋认定为“无整治隐患”，在2022年组织开展的“岁末年初房屋安全专项检查”中，又未将其纳入检查范围。对习近平总书记关于防范化解重大风险的重要指示精神学习领会不深刻不到位，“人民至上、生命至上”理念树得不牢，对存在的自建房重大安全风险辨识不够、风险防范化解不够有力，履行“促一方发展、保一方平安”政治责任有差距。建议××镇在市委相关会议作出检查，并将检查报事故调查组备案。

4.市文化体育广播电视和旅游局。下设旅游推广科，负责组织国家A级旅游景点、星级饭店S级滑雪场、星级农家乐等级评定的推荐、申报、评定、复核工作。2023年8月15日市文化体育广播电视和旅游局旅游推广科向州文旅局请示《关于推荐昌吉市××田园农庄、绿膳农庄为四星级农家乐的报告》，称依据《农家乐旅游服务质量等级划分》对××田园农庄进行前期辅导。农家乐各项基础设施完备，经营状况良好，经该局初评已达到四星级农家乐评定标准，申请州文旅局验收评定。对农家乐等涉旅行业的日常监管不认真，没有督促其完善各项安全生产管理制度和安全生产档案管理，积极开展隐患排查治理。建议市文化体育广播电视和旅游局在市委相关会议作出检查，并将检查报事故调查组备案。

5.市住房和城乡建设局。根据住房和城乡建设部等15部门《关于加强经营性自建房安全管理的通知》建村〔2023〕18号文件要求中，市住房和城乡建设局对××镇落实属地责任，排查经营性自建房装饰装修、擅自变动建筑主体和承重结构安全隐患排查不仔细、不认真。建议市住房和城乡建设局在市委相关会议作出检查，并将检查报事故调查组备案。

6.市应急管理局。根据《生产安全事故信息报告和处置办法》(国家安监总局)21号令规定，未在接到事故发生后2小时内，将信息及时上报市人民政府，且启动昌吉市生产安全事故应急预案迟缓，建议市应急管理局在市委相关会议作出检查，并将检查报事故调查组备案。

（五）对其他违法违规行为处理建议

新疆××旅游开发有限公司。

1、该区域无编制乡村建设总体规划，乡村集体经营性建设用地选址未进行审批，由市自然资源局按照职责依法依规进行行政处理。

2、按照《关于加强经营性自建房安全管理的通知》内容，该经营性自建房未办理规划、建设等审批手续，未严格按照有关法律法规和工程建设标准进行设计、施工、验收，存在违规加层加盖行为，擅自变动建筑主体和承重结构，未经相应资质房屋安全鉴定单位检测评估合格，擅自更改房屋用途，由市住房和城乡建设局按照职责依法依规进行行政处理。

六、事故整改和防范措施

针对事故暴露出来的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少类似事故再次发生，提出以下措施：

（一）新疆××旅游开发有限公司。要加强安全生产法律法规的学习培训，提高安全意识，坚持“隐患就是事故”的理念，建立并完善安全生产隐患排查治理台账，加强从业人员的安全教育与培训，认真开展隐患大排查，对公司存在问题积极进行整改和落实，防患于未然。

（二）××镇××村村委会。要切实发挥基层村民委员会的作用，加大辖区内自建房等建设项目的安全生产隐患排查，对苗头性的无规划、无建设手续项目做到早发现、早报告、早整治，积极配合镇人民政府做好排查治理工作，将安全生产隐患消灭在萌芽状态。

（三）××镇人民政府。要切实提高政治站位，认真学习贯彻落实习近平总书记对湖南长沙“4·29”房屋倒塌事故教训作出的重要指示精神，进一步提高思想认识，牢固树立人民至上、生命至上的理念，正确处理好安全与发展的关系，时刻紧绷安全生产这根弦；要建立健全安全生产责任制及生产安全事故隐患排查制度；加强对辖区内生产经营单位的隐患排查力度，履行好对本行政区域企业安全生产的监督检查，对发现的安全隐患及时处理，督促辖区内的生产经营单位认真执行有关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，做好辖区内安全生产管理工作；要进行深刻反思，以本次事故为例，开展事故警示教育，深入细致开展安全大检查，认真落实《昌吉市自建房安全专项整治行动方案》有关要求，排查辖区内在建项目及自建房的安全隐患和审批手续，采取有效措施及时督促施工单位和责任单位责任人进行整改，避免生产安全事故再次发生。

（四）市文化体育广播电视和旅游局。要切实落实安全生产主体责任，加大对宾馆、酒店、农家乐等等涉旅行业的日常监管，督促其完善各项安全生产管理制度和安全生产档案管理，积极开展隐患排查治理，将其作为评星晋级的一项考核制度，使我市旅游行业安全管理逐步规范化、制度化。

（五）市住房和城乡建设局。要常态化指导乡镇（街道）对自建房安全隐患巡查检查，加强对经营性自建房的装饰装修管理，不得擅自变动建筑主体和承重结构，聚焦3层及以上、人员密集、违规改扩建等容易造成重大安全事故的经营性自建房，发现问题督促使用人及时做好整改，确保房屋安全。

（六）市自然资源局。要组织编制城乡体系总体规划，负责编制市域乡村建设规划、村庄建设规划；承担权限内选址意见书审批、上报工作；负责规划编制、实施、规划许可、行政执法等工作。对市域乡村集体经营性建设用地要组织相关职能部门开展联合会审，未经相应资质房屋安全鉴定单位检测评估合格的，不得擅自更改房屋用途，确保房屋规划、用途合法。

（七）市应急管理局。要充分发挥市安委办牵头抓总作用，坚决履行“发展要安全”首要职责，严格落实信息报送时效，做到“首报要快、续报要准、亡人必报、接报即报、快报事实、慎报原因”的原则，畅通信息报送机制，迅速启动应急响应，最大限度减少人员的伤亡，减少次生伤害。