昌吉市人民政府

昌吉市XXXX出入境边防检查站“6·12”

一般物体打击事故调查报告

2024年6月12日17时10分，昌吉市XXXX出入境边防检查站一名作业人员在维修广告牌过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经昌吉市人民政府批准，2024年6月15日成立了由市委常委、副市长任组长，市公安局、应急管理局、人力资源和社会保障局、总工会、建国路街道办事处等有关单位组成的XXXX出入境边防检查站“6·12”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作，同时邀请市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。

经调查认定，昌吉市XXXX出入境边防检查站“6·12”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

XXXX出入境边防检查站（以下简称“XXXX站”）组建于1992年，位于昌吉市北京南路***号，属于正处级建制单位，隶属于****边防检查总站，是国家****管理局垂管单位，主要职责任务是负责XXXX口岸出入境边防检查工作，驻守在新疆XX县北塔山脉索尔巴斯套沟内。

（二）有关人员情况

1.石XX，男，汉族，现年61岁，公民身份证号码：65XXXXXX6302111917，现住址：XXXX县凤凰西路239号3-2-601室，务工人员，系石**弟弟，在本起事故中死亡。

2.石XX，男，汉族，67岁，公民身份证号码：65XXXXXX560806003X，现住址：XXXX县凤凰西路239号3-3-901室，务工人员，系石**哥哥。

3.赵XX，男，汉族，现年44岁，公民身份证号码：37XXXXXX7910230013，现住址：XXXX县凤凰西路239号3-3-901室，系石**女婿，在本起事故中系雇主。

4.张XX，男，汉族，现年37岁，公民身份证号码：65XXXXXX98704230431，现住址：XXXX市沙依巴克区经一路137号八角楼1201室，XXXX台检查站办公室副主任。

（三）生产经营活动内容及人员雇佣关系

本次事故中生产经营活动为XXXX检查站办公大楼前广场北侧广告牌维修，在事故发生前一周左右XXXX检查站发现该广告牌已发生明显倾斜，办公室副主任张XX联系赵XX维修广告牌，赵XX在前往XXXX检查站查看广告牌损坏情况后联系其岳父石XX从事具体维修工作，石XX联系其弟弟石XX一同从事广告牌维修工作。XXXX检查站与赵XX、石XX、石XX3人，赵XX与石XX、石XX2人之间均未签订任何雇佣协议或劳动合同，赵XX、石XX、石XX3人均未取得特种作业操作证（焊接与热切割作业）。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年6月13日15时50分，昌吉市应急管理局接市公安局报告，XXXX检查站发生一起亡人事故。2024年6月12日17时10分，赵XX、石XX、石XX（三人均为自然人）在XXXX检查站院内对广告牌（约3米*6米钢架结构）进行维修，原计划对广告牌底座裸露在地表钢管外包的一层白色铁皮先行拆除，由吊车将广告牌吊起，查看内部钢管的损坏情况，酌情对倾斜的广告牌进行加固。确定方案后，石XX开始对位于广告牌底座裸露在地表的三根钢管外包铁皮进行切割，先行切割拆除了广告牌两侧钢管的外包铁皮，在吊车未将广告牌固定吊起的情况下，继续切割广告牌中间钢管外包铁皮，导致广告牌突然倒塌，将位于广告牌南侧的石XX压在底部。

（二）应急救援过程

事故发生后，石XX大声呼救，听到呼叫声的赵XX、吊车司机陈XX、XXXX检查站十余名工作人员迅速到达现场，将广告牌抬起移至旁边，发现石XX头朝南，脸朝西侧卧在广告牌的下面，赵XX拨打120，17时30分120到达现场，将伤者石XX送往昌吉州中医院进行救治，18时30分，家属将伤者石XX送往乌鲁木齐医学院进行抢救，途中石XX呼吸急促，在到达医学院后，于21时因抢救无效死亡。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，XXXX检查站能够及时启动应急预案，相关负责人员能够立即赶往现场，并组织对被压人员开展现场救援，及时拨打 120、110、119求助。

（四）事故现场情况

事故现场位于昌吉市北京南路XXXX检查站院内北侧，广告牌形状为长方形，整体高度约3米，长度约6米（图1所示），底部为3根钢管支撑，高度约60厘米（图1所示），广告牌东侧10米处为站内停车场，南侧为站内广场，西侧为站内道路，北侧2米处为站内围墙，广告牌两侧钢管呈切断状态，中间钢管外包银色铁皮由北向南呈弯曲断裂状态，广告牌两侧钢管旁边焊接60厘米吊装固定钢管，现场地面放有切割机、电线、防滑手套、手钳等用具（如图2所示）。

（图1，自南向北拍摄）

（图2，自西向东拍摄）

（图3，自南向北拍摄）

三、事故伤亡和直接经济损失

（一）伤亡情况

XXXX检查站“6·12”一般物体打击事故共造成1人死亡。

（二）直接经济损失

截至目前，事故赔偿还未赔付到位，广告牌倒塌未造成其他经济损失。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故调查组通过深入调查和综合分析，石XX安全意识淡薄，对作业环境潜在的安全风险认识不足，无证上岗，违章冒险作业，在吊车未将广告牌固定吊起的情况下擅自切割底座钢管导致倒塌，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.作业现场管理混乱，雇主赵XX在作业前未进行安全风险评估、未进行安全技术交底，未对广告牌维修人员进行安全教育培训，指挥维修人员无证作业、违规作业。

2.XXXX检查站安全生产教育培训不到位，未对外来作业人员开展安全生产教育培训，未开展作业现场风险辨识和隐患排查，未安排专人进行作业现场安全监护。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

石XX，安全意识淡薄，对作业环境潜在的安全风险认识不足，通过应急管理部官网“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”查询，石XX未取得特种作业操作证（焊接与热切割作业）上岗，违章冒险作业，应对本起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

张XX，XXXX检查站办公室副主任，作为广告牌维修工人联络人，现场作业管理责任人，未对本单位工作场所正在进行的危险作业活动进行现场监护，未在作业前开展风险辨识和隐患排查，未及时发现作业过程存在的安全隐患，未发现工人无证上岗、违章冒险作业情况，对事故发生负有间接责任，建议由XXXX检查站纪委调查处理。

（三）对有关单位处理建议

1.XXXX检查站。教育培训不到位，未对外来作业人员开展安全生产教育培训，未审核作业人员持证上岗情况，未向作业人员告知作业场所存在的风险隐患，未开展作业现场风险辨识和隐患排查，未安排专人进行作业现场安全监护，致使从业人员对作业环境的危险性认识不足，违章冒险作业导致事故发生。建议由XXXX检查站上级单位新疆XXXX检查总站按照有关规定处理，并将处理结果报事故调查组。

2.建国路街道。建国路街道对辖区内国家机关、生产经营单位负有属地管理责任，建议建国路街道向市人民政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

1.XXXX检查站。要认真分析“6·12”事故原因，深刻汲取教训，组织全员开展警示教育培训，全面开展风险辨识，制定有效的管控措施，狠抓隐患排治理工作，及时发现各类隐患并有效治理，总结在安全生产管理工作上的缺陷，学习贯彻国家关于安全生产工作系列法律法规知识，完善安全生产管理体系，切实落实安全生产主体责任，加强对外包人员的管理，采取有效措施进行管控，杜绝未经教育培训合格和不具备作业资格的人员进入作业现场施工作业。

2.建国路街道。要深刻吸取本次事故教训，在辖区广泛开展事故警示教育；针对事故暴露出的问题举一反三，加强辖区从事广告牌安装的企业或个人的安全培训和监管力度，对广告牌安装过程中存在的动火作业、高处作业和吊装作业等危险作业活动进行严格管控，重点排查人员持证上岗情况、安全防护措施落实情况，及时发现和纠正违规冒险作业行为，发现违法违规行为移交有关部门进行处理；全面查找在日常安全监管工作中的不足，提升日常监管能力，做到安全监管不留死角，严防事故发生。