昌吉市人民政府

 

新疆XXXX工程有限公司“7·19”一般

高处坠落事故调查报告

 

2024年7月19日17时55分，新疆XXXX工程有限公司承建的XX2099D-C住宅小区项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失123万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经昌吉市人民政府批准，2024年7月20日成立了由副市长任组长，市公安局、住房和城乡建设局、应急管理局、人力资源和社会保障局、总工会、中山路街道、市建设工程质量安全消防技术服务中心（以下简称“市质安中心”）等有关单位组成的新疆XXXX工程有限公司“7·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作，同时邀请市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。

经调查认定，新疆XXXX工程有限公司“7·19”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：新疆XX房地产开发有限公司，企业地址：昌吉市XX南路121号14-15层（69区3丘17栋），统一社会信用代码：91652300XXXX5733XM，法定代表人：李XX，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，营业范围：房地产开发经营；物业管理；建筑装饰业。登记机关及时间：昌吉市市场监督管理局，2005年1月18日，有效期：无固定期限。

2.施工单位：新疆XXXX工程有限公司(以下简称“XX公司”），系事故发生单位。企业地址：昌吉市XXXX小区（117区2丘1栋三单元102室），统一社会信用代码：9165XXXX097366614P，法定代表人：张X璠，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，营业范围：房屋建筑业，市政道路工程建筑，公路工程建筑，园林绿化工程服务，建筑安装业，建筑装饰业，其他建筑安装业。登记机关及时间：昌吉州市场监督管理局，2014年4月15日，有效期：无固定期限。该公司于2022年12月13日取得建筑企业安全生产许可证（新）JZ安许证字[2017]003348,有效期2022年12月13日至2025年12月13日。该公司具有钢结构工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级、城市及道路照明工程专业承包贰级建筑业资质，有效期2024年4月30日至2029年4月30日，资质证书编号D265035071。

3.监理单位：昌吉XXXX建设监理有限责任公司(以下简称“盛业监理公司”），企业地址：昌吉市北京南路33号，统一社会信用代码：91652XXXX54575177K，法定代表人：高XX，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股),营业范围:工程监理（取得资质证书后经营）；工程造价咨询、项目可行性研究；房屋出租、场地出租、车辆出租；机械设备租赁。登记机关及时间：昌吉市市场监督管理局，2003年9月9日，有效期：无固定期限。该公司持有房屋建设工程监理甲级、市政工程监理甲级监理资质证书，有效期2024年4月25日至2029年4月25日，资质证书编号E165001314-4/4。

（二）发生事故建设项目基本情况

XXXX住宅项目小区，建设地址：昌吉市119号小区。住宅总用地面积：19087.45平方米，总建筑面积：85209.98平方米，共8栋住宅（6#-13#楼），于2022年4月30日开工，计划竣工日期：2024年8月30日。

事故发生地点为11#楼15层，该楼主体已于2023年封顶，事发时正在拆除外墙脚手架。  

（三）有关人员情况

1.杨XX，男，汉族，57岁，四川省巴中市人，系李雪平联系施工工人，在本起事故中死亡。

2.李XX，男，汉族，44岁，四川省巴中市人，系该建筑工地架子工班组长。

3.马X，男，回族，33岁，新疆昌吉市人，系XX公司佳弘2099D-C住宅小区项目部安全员。

4.何XX，男，汉族，52岁，四川省射洪县人，系XX公司佳弘2099D-C住宅小区项目部项目经理。

5.张X，男，汉族，现年34岁，新疆昌吉市人，系XX公司法定代表人。

2024年5月，何XX联系李XX到该建筑工地从事架子工班组长岗位，未签订任何书面合同或协议。

2024年6月，李XX联系同乡杨XX到该建筑工地从事架子工小工岗位，未签订任何书面合同或协议，杨述春未取得任何特种作业人员证书。                                                             

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年7月19日下午，新疆XXXX工程有限公司承建的XX2099D-C住宅小区项目建筑工地正在进行施工作业，16时许，架子工班组负责人李XX电话安排工人李XX和杨XX到11号楼15层整理前期拆下来的外墙脚手架钢管，二人均为小工，未取得架子工证。事故发生前李XX站在15层西侧窗口、杨XX站在东侧窗口，分别负责将外墙脚手架钢管从窗口拉进室内并摆放整齐。

16时40分，李XX突然听到响声，转身发现杨XX已经不在工作位置，随即走至东侧窗口观察，发现外墙脚手架已经掉落，李XX立即下楼查看，发现杨XX仰面躺在地上，身上系有安全带，安全带的另一端系在一同掉下来的外墙脚手架上，李XX呼叫并捏其鼻部均无反应，此时工地其他人员闻声陆续赶到事故现场。                         

（二）事故现场勘验情况

现场位于XX2099D-C住宅项目小区建筑工地11号楼东侧，尸体位于距11号楼东侧6米斜坡地面上，呈仰卧位，尸体头朝西脚朝东，尸体上身着迷彩服下身迷彩裤，身上系有安全带，安全带的另一端系在一同掉下来的外墙脚手架上，尸体头部西侧可见工地拆卸的钢管，距尸体东侧1米为水泥地面，水泥地面上可见工地拆卸的钢管（图1所示），上至15楼可见15楼窗口有堆放的钢管以及固定架子（图2所示）。

图1 坠落现场

图2-1 15楼作业窗口外景图

图2-2 15楼作业窗口内景图

（三）应急救援过程

事故发生后，XX公司项目部安全员马X于16时42分拨打120急救电话；16时59分，120医护人员到达现场抢救并转警110；17时53分，杨XX经现场抢救无效死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，XX公司项目部能够及时响应，相关负责人员能够赶往现场，及时拨打120、110求助，并向市质安中心电话汇报事故情况。市应急管理局在接到事故报警后迅速启动应急响应，组织事故施救，120、110接到报警后第一时间到达现场处置；中山路街道、市应急管理局第一时间赶赴事故现场，组织开展事故调查、善后工作，在整个应急处置行动中，组织有力，现场情况研判准确，救援处置得当，没有发生次生灾害和救援人员及其他人员伤亡情况。

（五）事故信息接报情况

2024年7月19日16时46分，XX公司佳弘2099D-C住宅小区项目部项目经理何XX接到塔吊工何XX的电话得知工地发生高处坠落事故后，立即安排何XX、陈XX拨打120急救电话。

16时59分，120医护人员到达现场抢救并转警110。  

17时15分，何XX拨打电话向市质安中心该项目监督员张XX报告事故发生情况。

17时22分，何XX发短信向市质安中心书记黄XX报告事故发生情况。

17时55分，市应急管理局接市公安局指挥中心电话报告，得知高处坠落事故发生。

（六）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。2024年7月19日17时53分，经现场抢救无效，医务人员当场宣布杨XX已无生命体征。

2.善后情况。截止2024年7月22日，死者善后工作已基本完成，翼详公司给予死者家属一次性赔偿123万元。

三、事故伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。

杨XX，男，汉族，57岁，四川省巴中市人，身份证号：5130XXXXXX08111030，系李雪平联系施工工人。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失标准》（GB6721-1986）等标准与规定，核定事故直接经济损失123万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因分析

杨XX安全意识淡薄，对作业环境潜在的安全风险认识不足，擅自在15楼外侧工作，属于高处作业，且未取得高处作业证或架子工证，属于无证作业；将安全带挂在活动的脚手架上，属违规操作，是该事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.XX公司现场管理混乱，未对临时雇佣人员进行统一协调、管理，未审核临时雇佣人员资质，对外墙脚手架拆除现场安全检查流于形式，未及时发现并制止施工现场临时雇佣人员无证上岗、违规操作情况，对施工现场失管漏控。

2.XX公司安全教育培训不到位，未对杨XX开展日常安全教育培训，入场三级安全教育培训记录及考试试卷签名均为不同人员代签，未如实记录安全生产教育和培训情况。安排未经安全教育培训合格的杨XX等临时雇佣人员从事危险作业，作业人员安全意识淡薄，违规冒险作业。

3.市质安中心安全生产监管职责落实不到位，未发现和制止翼详公司临时雇佣人员无证上岗、违规操作等情况，导致事故隐患长期存在。

4.市住房和城乡建设局对市质安中心督促指导不力，未发现和纠正该项目监管人员安全检查不到位等失职漏管情况。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆XXXX工程有限公司“7·19”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议 

（一）建议免于追究责任人员

杨XX安全意识淡薄，对作业环境潜在的安全风险认识不足，无证作业，违规操作，应对本起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.李XX，架子工班组长。作为外墙脚手架拆除施工现场安全生产实际责任人，长期流转于多个建筑工地，将事发工地日常管理工作交给不具备管理能力的李XX进行管理，施工现场安全管理混乱，未履行负责人安全管理职责。安全生产教育培训不到位，无日常培训记录，对事故发生负有直接领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚人员

1.张X，XX公司法定代表人。作为安全生产第一责任人，安全生产主体责任不落实。安全生产责任制及各项规章制度不健全，未督促施工现场负责人及安全管理人员落实岗位职责；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由市应急管理局对其依法给予行政处罚。   

2.何XX，XX公司佳弘2099D-C住宅小区项目部项目经理、现场负责人。作为现场施工安全生产实际责任人，施工现场安全管理混乱，未履行负责人安全管理职责。安全生产教育培训流于形式，未如实记录安全生产教育和培训情况；施工过程安全管理缺失，未严格按照脚手架拆除施工方案进行施工，未审核临时雇佣人员资质；未制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，对事故发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由市应急管理局对其依法给予行政处罚。

3.马X，XX公司佳弘2099D-C住宅小区项目部安全管理人员。安全教育培训流于形式，未如实记录安全生产教育和培训情况；施工现场安全管理混乱，未及时发现和制止临时雇佣人员无证上岗和违规操作，对事故发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由市应急管理局对其依法给予行政处罚。

（四）建议给予党纪、政纪处分人员

1.杨XX，市住房和城乡建设局局长，中共党员。作为市住房和城乡建设局主要领导，未督促指导市质安中心履行监管职责，负有主要领导责任，建议由纪委监委调查处理。

2.黄XX，市质安中心党支部书记，中共党员。作为市质安中心主要领导，对佳弘2099D-C住宅小区项目疏于管理，未督促监管人员履行监督检查职责，负有直接领导责任，建议由纪委监委调查处理。

（五）对有关单位处理建议

1.XX公司。XX公司违章作业、安全管理不到位；安全培训流于形式，未履行风险辨识和隐患排查治理职责，未采取措施及时消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款, 导致事故发生，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议由市应急管理局依法依规对翼详公司给予行政处罚。

2.市住房和城乡建设局。市住房和城乡建设局作为建筑行业主管部门，未按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，对贯彻落实企业安全生产责任制、行业安全规程、标准力度不足，对企业日常安全生产检查不到位，未能及时发现建筑企业施工现场存在的事故隐患，对事故发生负有监管责任，建议市住房和城乡建设局向昌吉市人民政府作出书面检查。

3.中山路街道。中山路街道对管辖区域内的建筑施工场所负有属地管理责任，对佳弘2099D-C住宅小区项目检查不细致、不全面，建议中山路街道向市人民政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）翼详公司

XX公司要吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，制定并完善各项安全管理制度及岗位安全操作规程；加强对临时雇佣人员的统一协调、管理，严格审查施工人员相关资质；加大本单位从业人员、临时雇佣人员安全生产教育培训力度，充分告知作业环境危害，提高施工人员安全意识；加大隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患；制作事故警示教育片，警示后人，避免类似事故再次发生。

（二）市住房和城乡建设局

市住房和城乡建设局要加强安全教育培训和事故警示教育，组织开展建筑行业安全教育培训，监督指导事故企业制作事故警示教育片并在行业领域内开展警示教育和宣传。要深刻吸取本次事故教训，举一反三，全面排查建筑施工场所安全隐患，重点排查施工项目违法分包、人员持证上岗及违规冒险作业情况；加大外墙脚手架拆除等高处作业过程管控，避免发生类似事故。

（三）市质安中心

市质安中心要强化安全生产监督管理，督促指导建设工程各方责任主体全面、细致做好安全生产工作，重点加强对施工现场安全措施落实情况及作业人员违章指挥、违规作业和违法劳动纪律的检查，做好事故隐患排查和治理，进一步夯实施工安全保障措施，防范类似事故再次发生，确保安全生产形势持续稳定。

（四）中山路街道

中山路街道要加强属地安全监管，全面排查辖区建筑施工场所底数并建立详细台账，动态掌握辖区建筑施工场所生产情况。要持续开展建筑施工场所现场隐患排查，监督施工单位落实对作业人员的安全培训，未经培训并考核合格不得上岗作业，加强危险作业现场安全防护措施落实情况监督指导，及时发现和纠正违规冒险作业行为，对发现的违法违规行为移交行业主管部门处理。