昌吉市人民政府

昌吉市××××垃圾转运站“3·12” 机械

伤害一般事故调查报告

2023年3月12日14时10分左右，昌吉市××××垃圾转运站压缩垃圾运输操作间发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经昌吉市人民政府批准，2023年7月26日成立了由市委副书记、常务副市长任组长，市公安局、城市管理局、应急管理局、人力资源和社会保障局、总工会、中山路街道办事处、市公安局中山路派出所等有关单位组成的××××垃圾转运站“3·12” 机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作，同时邀请纪委监委、检察院参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及相关单位概况

（一）昌吉市××××管理中心，该公司住所：昌吉市××××路60号；统一社会信用代码：1265××××57757564R；法定代表人：李×××；宗旨和业务范围：为维护城市环境卫生提供管理保障。负责全市行政辖区内的市容环境卫生监督管理等全部职责。机构类别：公益二类；经费来源：差额拨款。

市××××中心下设6个环卫所，职工1161人，其中：正式职工191人，劳务派遣人员970人（其中新疆××××人力资源服务有限公司派遣217人，新疆××××人才劳务有限责任公司派遣753人）。管理生活垃圾处理厂1座、生活垃圾压缩转运站2座，管理全市108座免费公厕。

（二）××××垃圾转运站（两个垃圾转运站中的一座），位于××××路夹滩村，距市区约5公里，有员工38人，日转运生活垃圾量300吨，主要负责昌吉市城区的生活垃圾转运。

二、事故发生的经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2023年3月11日上午，市××××垃圾转运站压缩垃圾运输操作间东侧压装机主机副机出现故障（东侧压装机压缩故障，需要副机辅助推动，启动副机需要进入副机机身内进行操作），当班操作工吴××发现故障后电话通知当班维修工朱××维修机器，接到电话后，朱××先后查看了压装机及中控室操作台情况，操作工吴××看到操作室显示屏上显示主机正常，试操作了一下，就开始正常压装。接着，维修工朱××让吴××试操作副机，吴××操作后副机显示屏上显示副机推头不动出现故障，朱××告诉吴××东侧副机推头不能动，然后进入东侧压装机副机内进行维修。几分钟后，吴××看到东侧压装机副机的“推头”被推到顶部，故障解除，吴××认为是朱××推的（“推头”推到顶部压装机副机就可以正常工作），就开始操作两个主机直至中午13时，午饭后继续操作压装机。15时许，吴××发现西侧压装机灯不亮，不能正常操作，拨打当班维修工朱××电话无人接听，另一名维修工休息，吴××自己到一楼西侧压装机旁用木棒触碰了压装机调试行程开关，显示正常后，她继续回到中控室操作机器，直至18：30分下班。

（二）事故应急救援情况

3月12日，压装机又发生故障，当班操作工蔡××给维修工朱××打电话无人接听，便联系朱××妻子吴××(城西垃圾转运站清洁工)，让其联系朱××到单位维修故障。因多次拨打朱××电话无人接听，吴××询问前一日上班的同事及吴××后均表示没有见到朱××本人，便前往城西垃圾转运站与当日值班人员卞××及站长王××一同查找，没有找到朱××本人，站长王××报警后求助警察协助查找。与此同时，站长安排朱××妻子吴××和值班人员马××到压装机内查找，吴××发现朱××在压装机东侧副机的横梁上趴着，人已死亡。此时警察也已到场，维修工聂××安排操作工操作西侧压装机副机，让西侧副机向前运行后将朱××尸体取出后送往殡仪馆。

（三）现场平面示意图

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡情况 

事故造成1人死亡。死者朱××，男，汉族，1969年2月8日出生，现年54岁，公民身份证号码：511022××××081476，户籍地址：四川省××××县东山镇新中玉皇村4组，系新疆××人才劳务有限责任公司合同制工人，2015年4月由新疆××人才劳务有限责任公司通过劳务派遣至市××××垃圾转运站从事修理工，死前系市××××垃圾转运站修理工。

（二）经济损失情况

事故造成赔付死亡赔偿金128万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因分析

1、直接原因

维修工朱××安全意识淡薄，进入压装机副机进行维修时未切断电源、未按下紧急开关、未挂牌示意，没有落实《维修人员操作规范》，严重违反该站制定的《转运站维修工岗位职责》第三条：“修理工进入压缩箱内维修时，必须按下紧急开关，并挂牌示意”，第五条：“修理工在进入设备维修时，必须提前完成切断电源，在绝对安全的前提下，进行维修和保养”是导致事故发生的主要原因。

2、间接原因

一是市××××垃圾转运站安全管理制度落实不到位，形同虚设。未严格按照站内制定的《维修人员操作规范》《转运站站长岗位职责》《转运站维修工岗位职责》《转运站中控室操作流程》《转运站中控室管理制度》等内部安全管理制度开展工作；二是对作业现场管理不到位。设备发生故障进行维修时，站领导和安全员未到现场进行监管；三是隐患排查整改不到位。没有建立隐患排查机制，压装机副机故障频繁发生，未能引起高度重视，为事故发生埋下隐患。

操作工吴××未执行必要的安全操作规程，违反《昌吉市××××垃圾转运站中控室管理制度》《转运站中控室操作流程》第十六条：“操作人员在压装操作过程中，如发现设备有异常现象，应立即停止操作，通知站领导及维修人员、安全员及时查找原因，并做好详细记录”的规定。在机器发生故障后，未按照管理制度上报站领导和安全员，自行联系维修工维修设备故障，且在维修工朱××进入压装机对副机进行维修期间，未确认压装机维修操作是否结束，在未得到维修工给予告知维修完毕、未确认设备内无人的情况下便开始操作机器导致朱××死亡，是该起事故的间接原因。

（二）事故类型分析

通过现场勘察及依据新疆昌吉市公安物证鉴定室出具的《法医学尸体检验鉴定意见书》（昌市公物（尸检）字〔2023〕××号）：1、尸表检验见死者腰部畸形并类环形挫伤带，面部、颈前及胸部多处皮下出血点，体表其他部位未见损伤，解剖检验腹腔内多脏器挫碎，腰椎离断，结合心脏表面出血点情况分析，认定死者生前腰腹部受到巨大暴力作用造成腹腔多脏器挫碎性损伤当即死亡。

（三） 事故性质认定

事故调查组认定，市××××垃圾转运站“3·12” 机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，结合对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故，根据调查的事实、性质、情节以及社会危害程度，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：

（一）事故单位责任认定及处理建议

1、市××××中心，对城西垃圾转运站履职情况指导监督不力，安全生产工作监督管理不到位，造成事故的发生。建议该单位向市人民政府作出书面检查。

2、市××××垃圾转运站，安全生产工作监管不到位，工作制度形同虚设，操作员、维修工安全意识不强，安全教育力度不够。建议市××××中心对××××垃圾转运站按照相关管理规定进行处理。

（二）对事故单位监管责任人员的责任认定及处理建议       1、建议免于追究责任人员

朱××，市××××垃圾转运站维修工，在本次事故中死亡，安全知识淡薄，在对设备进行维修时，未按照维修人员操作规范，切断电源，悬挂安全警示牌，违规作业。鉴于朱××已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

2、建议移送司法机关处理人员

吴××，市××××垃圾转运站操作工，在操作压装机时，未按照《转运站中控室管理制度》《转运站中控室操作流程》作业，在维修工朱魁辉进入设备维修后，在未确认维修结束，设备内没有人的情况下，操作压装机，对事故的发生负有间接责任。吴××的行为触犯了《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由市××××中心给予批评教育，依照有关规章制度给予处分，涉嫌犯罪的，交公安机关依法依规调查处理。

（3）建议追究事故责任单位人员

1、李××，男，汉族，市××××中心主任，该同志安全生产工作监管不力，落实制度不够严格，对事故的发生负有领导责任，建议××××管理局给予该同志诫勉。

2、王××，男，汉族，市××××垃圾转运站站长，负责××垃圾转运站全面工作，安全生产管理不到位，对员工执行各项工作制度督促检查不力，对事故发生负重要领导责任。建议由市××××中心党总支对该同志予以诫勉。    
    六、事故整改和防范措施

针对事故暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少类似事故再次发生，提出以下措施：

（一）抓好安全生产各项管理制度的落实。市××××中心要提高对全系统安全生产工作的重视，督促检查下属各单位及其从业人员严格落实安全生产各项管理制度。要认真吸取此次事故教训，举一反三查缺补漏，修订完善各项规章制度，切实做到制度制定规范有效，制度落实坚定有力。
    （二）加强作业场所安全管理。市××××中心要严格落实垃圾处理场封闭管理制度，明确作业场所不同时段现场管理人员及职责，明确值班值守人员及职责，加强对作业现场日常巡查、安全检查的力度和频次，及时制止和纠正不安全行为，排查作业场所不安全因素。对重点区域应明确专人值守，严格车辆、人员进出场管理，杜绝非工作人员和车辆进入场区。

（三）加大安全生产教育培训力度。市××××中心要提高对员工安全教育培训工作力度，制定安全生产教育培训计划并组织实施，定期开展全员安全教育培训并进行考核，尤其要加大对新招聘人员的安全教育和培训力度，确保新进员工经过安全培训考核合格后上岗。

（四）加大隐患排查治理力度。市××××中心要坚持“隐患就是事故”的理念，从思想认识上提高对隐患排查治理工作的认识，建立并完善安全生产隐患排查治理制度，明确隐患排查治理责任主体，加强隐患排查治理、整改落实检查、督办，及时排查治理隐患，有效防范事故的发生。