昌吉市人民政府

　　2025年3月13日12时28分，××××站进行收清管器作业时，发生一起物体打击事故，造成2人死亡，1人受伤。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经昌吉市人民政府批准，2025年3月13日成立了由市委副书记、常务副市长任组长，市委宣传部、政法委、网信办，市公安局、发展和改革委员会、应急管理局、市场监督管理局、卫健委、民政局、人力资源和社会保障局、总工会、××镇等有关单位组成的××××公司××××站“3·13”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作，同时邀请市纪委监委介入调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。

　　经调查认定，××××公司××××站“3·13”一般物体打击事故是一起因承包商作业人员在清理糊状油泥过程中打破压力平衡使得清管器突然飞出，导致人员伤亡的一般生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位及相关责任单位概况

　　1.××××公司××××站（以下简称××站）

　　××站位于××市××区××路，成立于2012年1月，负责××地区××供应和原油交接计量，现有员工46人，下设综合巡检班两个，配气站综合巡检班设班长1人，副班长一人，化验综合巡检班组设班长1人，承担着××线天然气下载及××库双向输配气功能，向××燃气、××燃气等企业供应工业、民用天然气的生产任务、××原油的计量交接任务。管辖××库××站、××站、××站、××站4座场站，有天然气收发球装置9套、原油及成品油收发球装置6套。

　　××站建成于2013年，位于昌吉市××镇，现有××收发球筒1台套，卧式分离器2台套，高效过滤分离器8台套，排污罐1座，流量计4台套，具备收发球作业、来气过滤分离、计量、进出站ESD保护及安全放空功能。

　　2.××××有限责任公司（以下简称××公司）

　　××公司成立于1998年12月25日，统一社会信用代码：9165××××89036XP。注册资本：肆千万元，住所：×××市××区××路46号。法定代表人：曹××。属于全资民营子公司，现有员工143人，年产值约9000万元。主要从事长输压力管道安装、站内外工艺设施维抢修；管道（油、气、水）带压开孔及管道不停输封堵作业；储油罐安装维修、加热炉安装维修、电气设备安装维修、承装（修、试）电力设施；高低压阀门在线维修保养、机泵维修保养、防腐保温及其它零星维修等。下设××一分公司，××二分公司，××分公司，××服务公司，××二分公司主要负责人马×，现有员工23人，业务范围为××××公司管辖的××站、××站、××站、××站管辖的各站点生产维修项目施工。

　　3.××公司××××分公司（以下简称××××分公司）

　　××××公司是××二级单位，统一社会信用代码：9165××××6823××××，成立于2004年9月29日，住所：新疆××××市××镇，负责人：王××，经营范围：石油天然气及其产品管道运输；仓储；中转。该公司是原油、天然气和成品油储存、输送、中转、销售的专业单位，拥有管道里程××公里，大型油库××个，总储备能力××万方。公司下设10个机关科室、5个直属单位、19个基层单位（其中14个一线站队，××站、××站、××站、××站等），在册员工1304人。

　　（二）作业基本情况

　　为保障天然气管道运行安全和输气效率，根据标准规范要求，天然气管道输送企业应按要求开展清管作业。××库-××站××双向输气管道，承担着夏注冬采、保障××等地区民生用气的重任。管道建成于2013年，管径××mm，设计压力12MPa，管长33.5km。×××公司根据生产组织情况每年对××站××双向输气管道开展天然气管道清管工作。××站分别于3月12日至3月13日开具《工艺流程切换操作票》，操作内容为××库××站倒收清管器流程、放空收球筒、倒正常流程。

　　××公司作为管道维保专业公司，在××××分公司承揽天然气管线的清淤相关服务，2024年5月21日签订《油气水暖管线及附属设施维（抢）修》合同，甲方：××××公司××××分公司，乙方：××××有限责任公司，合同期至2025年5月31日，同步签订了与主合同配套的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》、《HSE合同》、《承包商工程项目HSE承诺书》，负责清管器位置的确认、收球作业完成后的清淤工作及清管器回收等工作。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生背景

　　按照××××分公司冬季天然气运行方案要求，××线应于采气初期进行常规清管作业，如不进行清管作业，杂质和积液将持续对管线腐蚀，影响天然气质量与管线安全，因今年采气初期天然气保供任务重，故经与××库协调改为采气末期清管。根据3月10日生产指挥调令，3月13日停止××库向××线采气，进入注采转换期。××××分公司安排3月12日开展常规清管作业，同时要求××公司按照相关合同约定做好收发清管器准备。

　　（二）事故发生经过

　　按照××××公司2025年3月10日周生产协调会安排，由××××公司生产科负责组织××站××线常规清管作业，生产科通知调度室和××站，计划3月12日在××库××发清管器，3月13日在××站进行清管收球作业。××公司穆××担任作业现场负责人，刘××负责吊装作业监护，高××负责吊装指挥，尤××、张××、程××、葛××负责配合清淤取球作业。

　　3月12日11时30分，××站员工代××倒通××站××管线收球流程。

　　13时20分，××公司将××清管器放入×××库发球筒。

　　14时05分，××线清管器由×××库发出。

　　3月13日9时09分，××公司现场负责人穆××等2人在××站收球筒外部手持探测器，跟踪确认清管器位置。

　　9时26分，生产科韩×和××站员工代××到达××站；

　　9时29分，××公司现场负责人穆××在收球筒外部手持检测器，反复确认，判断清管器已进入收球装置。

　　9时31分，生产科韩×向调度室蒋×汇报××清管器已到××站收球筒，请示将收球流程切换至正常流程，并征得蒋×同意。

　　9时33分，蒋×安排××站员工代××将流程切换至正常流程。

　　9时34分，××站员工代××对收球筒进行放空泄压，生产科韩×查看泄压压力降低情况。

　　9时37分，收球筒压力9.9MPa降至4MPa（操作规程描述将收球筒内的原油、成品油排净回收），生产科韩×安排××站员工代××关闭放空阀门，目的是为排污留存余压，然后2人离开现场。

　　10时34分，××公司员工穆××、张××、刘××、高×、葛××、尤××、程××到达现场，做收清管器前清雪、铺设防渗膜、吊车入场等准备工作。

　　10时57分，××站副站长张××带领3名员工姚××、买××、张×进入生产区，组织员工对工艺流程进行核实，确认流程已倒为正常输送流程。

　　11时01分，××站副站长张××安排员工买××按照《油气管线收发球作业操作规程》对收球筒进行排污，压力从4MPa降至0MPa。

　　11时14分，××站员工买××开启放空阀门。

　　11时18分，××站员工买××打开压力表放空嘴放空，有少量天然气放出。

　　11时20分，××站员工张×拧松盲板放气阀，观察球筒压力落零，气流逐渐减小。

　　11时33分，××站副站长张××、生产科韩×及××公司现场负责人穆××一同确认收清管器装置压力落零，同时确认放空、排污处于开启状态且无介质流出。

　　11时34分，××站副站长张××安排周围人员转站到盲板侧方，××站员工张×打开收球装置盲板。生产科韩×、××站副站长张××、××公司现场负责人穆××通过观察，看到清管器前端有大量糊状油泥，××公司现场负责人穆××组织3名普工通过收球勾杆牵拉清管器未拉动。××公司现场负责人穆××分析可能存在清管器未完全进入收球筒的情况。

　　11时39分，××公司现场负责人穆××通过简易测量再次确认，清管器后端可能停在大小头处，怀疑后端还存在有余压的可能，建议打开平衡阀进行再次确认。

　　11时40分，××站副站长张××组织现场人员站到收球筒侧面安全区域，并安排××站员工姚××缓慢打开平衡阀，没有听到气流声音，并将情况告知××公司现场负责人穆××，穆××认为清管器后端无压力。

　　11时41分，××公司现场负责人穆××组织2名普工给清管器套牵拉绳，多人合力拉清管器未拉动。

　　11时43分，××公司现场负责人穆××组织司机用皮卡车牵拉清管器未拉动。

　　11时49分，××公司现场负责人穆××决定人工用防爆铜锹清理糊状油泥。

　　11时50分，××公司现场负责人穆××和葛××、程××进行清糊状油泥作业。

　　11时57分，皮卡车停放在收球筒前方，后备箱铺设防渗膜，准备转运糊状油泥。

　　12时28分，在清理污泥300余公斤时，清管器突然喷出，将收球筒正面清污的××公司现场负责人穆××、葛××和在皮卡车后备厢转运油泥的程××打伤。

　　（三）应急救援过程

　　事故发生后，××××分公司生产科韩×立即对××公司现场负责人穆××进行人工心肺复苏急救，并组织现场人员将收球筒盲板关闭，避免发生次生事故；12时30分，××站副站长张××电话通知调度室王×和站长游×，安排员工张×拨打120急救电话，并前往路口引导救援车辆；12时45分，救护车进入现场，对现场3名受伤人员穆××、葛××、程××进行救治，经医学判断穆××、葛××已无生命体征；12时52分，急救车将受伤人员程××送往昌吉州人民医院救治。

　　（四）事故应急处置评估

　　3月13日13时14分接110指挥中心事故信息报告后，昌吉市应急管理局安排部署迅速启动应急响应，局领导及相关科室人员于13时21分到达现场，组织开展事故调查、取证工作；13时34分，州、市领导到达现场进行指挥。整个应急处置行动中，组织有力，现场情况研判准确，救援处置得当，没有发生次生灾害和救援人员及其他人员伤亡情况。

　　（五）事故现场勘验情况

　　事故现场为××××公司××××站天然气管道收球筒，设备名称：XTG-PN12.6DN1200收球筒，产品编号：2012-6，制造日期：2012年6月，设备代码：212010××××20006，设备品种：第三类压力容器，使用登记证号容2H新BA0921,单位内部编号：PL40101,投用使用日期：2013年6月1日。该容器检验日期为2022年8月16日，下次检验日期为2025年8月15日，报告编号：XJTJCJRD××××03734，检验结论为符合要求。压力表检定日期为2024年10月21日，有效期为2025年4月20日。与压力容器（XTG-PN12.6DN1200收球筒）连接的压力管道检验日期为2024年8月，下次检验日期为2028年8月，报告编号：24D0061-DM17，检验结论为符合要求。该收球筒总长5.4米，内径1.3米，材质为Q345R（正火），收球筒盲板口到管道小径距离4.4米，收球筒盲板口到指示器距离12.1米，平衡阀长度1.8米，清管器长度1.5米，内径1.207米，骨架材质为钢制，皮碗材质为聚氨酯，清管器距离盲板口距离大约3.7米，主管道内径1.166米，现场新JA6880号江铃域虎7皮卡车第一次停放位置距离盲板口大约7.7米，出事故后皮卡车距原来车辆停放位置大约7.1米；××站为无人值守站点，通过物联网和定期巡检进行生产运行管理，日常由3名保安进行值守，主要负责站内安保巡检及外来人员登记，日常检维修作业由××站负责审核批准，由××站派员工监督第三方开展相关作业。

　　（六）善后处置情况

　　事故发生后，××分公司和××公司与死者家属积极开展安抚和工亡赔付等有关工作。按照国家法律、法规和政策要求，经双方协商，对2名死者家属赔付赔偿款共计447万元。

　　三、事故伤亡和直接经济损失

　　（一）伤亡情况

　　××××公司××××站“3·13”一般物体打击事故造成2人死亡、1人受伤。

　　1.穆××，男，汉族，45岁，身份证号：622630××××261550，户籍地址：新疆乌鲁木齐××××879号4-5-505室，××公司维修工（现场负责），在本起事故中死亡；

　　2.葛××，男，汉族，55岁，身份证号：652324××××11317，户籍地址：新疆××××村兵户西二巷6号，××公司维修工，在本起事故中死亡；

　　3.程××，男，汉族，56岁，身份证号：612101××××16617，户籍地址：新疆乌鲁木齐市××××252号独楼208室，××公司维修工（辅助工），在本起事故中受伤。

　　（二）直接经济损失

　　截至目前，本起事故造成直接经济损失共计666.8万元。

　　四、事故原因分析及性质认定

　　（一）直接原因

　　清管器未到达收球筒内指定位置，堵塞平衡管后端管口，导致开启平衡管阀门未释放收球筒后端压力，与前段存在一定压差，××公司作业人员在清理糊状油泥过程中打破压力平衡使得清管器突然飞出，致使作业人员伤亡，是该起事故的直接原因。

　　（二）原因分析

　　1.因作业现场手持探测器存在误差，只能监测到清管器到达收球筒大小径处，由于清管器前端存在大量糊状油泥，导致清管器卡在管道大小径处，未能完全落入收球筒内。

　　2.清管器堵塞平衡阀前端泄压口，平衡阀泄压时只释放收球筒后端压力，前端压力未能释放，导致管道前端压力一直存在。

　　3.平衡阀后端设有压力表一只，平衡阀前端未设置压力表，泄压时平衡阀后端压力完全释放，压力表指针落零，前端压力无法释放，且无任何监测设备监测管道前端压力。

　　（三）间接原因

　　1.××公司现场负责人安全意识淡薄。通过定位器和现场简易测量分析清管器后端可能停在大小头处，未识别出卡球的风险，仍然采用多人合力拉拽和皮卡车牵拉清管器，在无果的情况下仍然安排人员进行人工清淤。

　　2.××公司《设备安全操作规程》中未制定油气管线收球作业操作规程；《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设实施手册》中对收球作业存在的风险未进行辨识；《生产安全事故应急预案》中未制定收球作业事故应急预案，现场作业人员利用皮卡车违章拖拽清管器，对现场存在的各类风险分析不足，对作业过程中发生的异常状况处置不力。

　　3.××站对承包商作业安全监督管理不到位，未按照《××××公司承包商安全监督管理规定》第四十七条：“监督人员对项目实施质量、技术、安全、环保“一体化”监督，突出对承包商现场作业环节进行监管”条款对承包商作业现场进行监督管控，现场监督人员未及时制止××公司人员冒险作业。

　　4.××××分公司承包商安全监督管理不到位，未按照《××××公司承包商安全监督管理规定》第三十八条：“业务主管部门（项目部）应与施工作业所在地的属地单位共同进行健康安全环境风险交底，公司对承包商健康安全环境监管负主体责任。”对下属单位开展承包商作业管理情况进行监督管理，导致××站承包商作业安全监督管理不到位。

　　（四）其他可能因素排查

　　昌吉市公安局通过现场勘察、调查询问、尸表检验等工作，排除人为故意刑事嫌疑。

　　五、有关部门主要问题

　　昌吉市××××委员会作为行业监督部门，2025年对××库××站开展5次检查，内容多以现场协调会议、油气管道巡线为主，部门内部无专业技术人员且未聘请专家对站内工艺管线、外协单位、双重预防体系建设等情况进行检查，未指导企业开展风险辨识，致使企业事故风险隐患长期存在。

　　六、事故责任认定及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对××××公司××××站“3·13”一般物体打击事故有关责任单位及人员作如下处理：

　　（一）建议免于追究责任人员

　　穆××、葛××安全意识淡薄，未及时分析处置作业环境变化带来的安全风险，冒险作业，应对本起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。

　　（二）对有关人员处理建议

　　1.曹××，××××有限责任公司董事长兼总经理，未组织制定并实施本单位油气管线收球作业操作规程，未组织建立并落实油气管线收球作业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织制定并实施本单位油气管线收球作业生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第六项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其依法给予行政处罚。

　　2.马×，××××有限责任公司机电二分公司主要负责人，未组织或者参与拟订本单位收球作业安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其依法给予行政处罚。

　　3.韩×，××××分公司生产科主管，作为××××分公司下派站点进行作业现场监督人员，未督促现场作业人员严格执行公司操作规程及应急处置方案，对事故发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其依法给予行政处罚。

　　4.张××，新疆××××分公司××站副站长，作为××站现场负责人，未督促现场作业人员严格执行公司操作规程及应急处置方案，对事故发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其依法给予行政处罚。

　　（三）建议给予党纪、政务处分人员（由昌吉市纪委监委提出处理意见）

　　1.安××，现任昌吉市××××副主任，作为部门分管领导，对××××管道企业安全生产管理工作督促检查指导不力，建议由昌吉市纪委监委依纪依规进行处理。

　　2.步××，现任昌吉市××××（安全监管室）室长，未认真落实安全生产管理责任，对油气长输管道企业的监督管理和执法检查不深不细，建议由昌吉市纪委监委依纪依规进行处理。

　　（四）对有关单位处理建议

　　1.××××有限责任公司，未认真落实企业安全生产主体责任，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，建议由昌吉市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其依法给予行政处罚。

　　2.新疆××××分公司，未对下属单位从业人员进行安全生产教育和培训，熟悉本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未督促下属单位从业人员严格执行本单位的安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，建议由昌吉市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其依法给予行政处罚。

　　（五）对行业监管部门处理建议

　　昌吉市××××委员会，未按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，对企业落实安全生产责任制、行业安全规程方面监督检查力度不足，日常安全生产检查不深不细，未能及时发现并检查企业存在的事故隐患，对事故发生负有监管责任，建议昌吉市××××委员会向昌吉市人民政府作出书面检查。

　　七、事故整改和防范措施

　　为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

　　（一）××××有限责任公司，要组织专业力量制定油气管线收球作业操作规程，完善《设备安全操作规程》；认真分析研究收球作业存在的各类风险，按照相关法律法规规定，完善《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设实施手册》；修订完善《生产安全事故应急预案》，制定收球作业生产安全事故应急预案，组织全员开展专项培训及应急演练，进一步提高作业人员风险辨识及处突能力。

　　（二）××××公司××××站，要针对此次事故暴露的问题，按照《突发事件现场处置方案》定期开展应急演练，提高风险辨识及应急处突能力；进一步加强对承包商作业人员的安全培训教育，增强作业人员对作业现场环境变化的处突能力，同时强化岗位员工安全监督技能，确保承包商作业安全可控。

　　（三）××××公司××××分公司，要针对事故暴露的突出问题，举一反三，组织各下属单位分析辨识作业过程的风险，并对作业过程实施有效监督，确保安全；按照《××××公司承包商安全监督管理规定》加强从业人员培训教育，提高从业人员安全管理技能，并对下属单位承包商作业安全管理情况进行监督考核。

　　（四）昌吉市××××委员会，要认真吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，依法履行安全监管职责，按照国家有关法规标准的规定，督促指导企业开展危险有害因素识别和风险评估，严格执行安全操作规程，确保各项安全防范措施落实到位，强化事故防控体系建设，加大风险分级管控和隐患排查治理工作力度，确保企业各项活动安全规范有序