昌吉市人民政府

　　2026年2月4日凌晨2时15分左右，××××公司工作人员李某在××××公司油箱二车间，对变压器油箱开展试漏工作中，因油箱盖板崩出造成1人死亡，直接经济损失120.5万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经昌吉市人民政府批准，于2026年2月4日成立了由市委副书记、常务副市长任组长，市应急管理局牵头，市公安局、商务和工业信息化局、人力资源和社会保障局、总工会、北京南路街道等有关单位组成的××××公司“2·4”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展调查处理工作，同时邀请市纪委监委介入调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。

　　经调查认定，××××公司“2·4”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　(一)事故相关单位概况

　　××××公司。成立于2022年12月16日，注册地位于新疆昌吉回族自治州昌吉市大西渠镇闽昌工业园×××汽车交易市场314栋216号，法定代表人为段某。经营范围包括一般项目：机械零件、零部件加工；金属结构制造；普通机械设备安装服务；建筑材料生产专用机械制造；砼结构构件制造；金属加工机械制造；钢压延加工；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；专用设备修理；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　(二)作业基本情况

　　该油箱产品型号为“HKDSPZ-16000/110”，产品编号：2240113012，设计图号：S40105-12，设计尺寸：3316*3190*3300（长*宽*高），为110KV变压器油箱产品。

　　根据变压器生产制造相关要求，保障变压器油箱外壳全密闭，避免在用户使用变压器的过程中出现渗漏情况而影响正常运行，在油箱产品转移至下一道工序前，需要用压缩空气对油箱外壳进行打压气密性试验。

　　××××公司作为承包单位，承揽了××××公司变压器油箱制作加工任务，双方于2026年1月1日签订了《变压器油箱外协加工协议》及配套《安全管理协议》，协议期至2026年12月31日。事发前，由××××公司当日值班人员对半成品油箱进行打压气密试验，作业过程执行《变压器油箱试漏工序作业指导书》和《油箱试漏岗位安全操作规程》。

　　（三）有关人员情况

　　1.李某（死者），男，东乡族，身份证号：654027××××1231，未婚，××××公司试压操作工，××××公司为其购买了100万团体意外保险、30万雇主责任险、工伤保险。

　　2.张某，男，汉族，身份证号：622424××××3413，××××公司现场管理人员。

　　3.段某，女，汉族，身份证号：654322××××0021，××××公司法人代表（实际负责人）。

　　4.王某，男，汉族，身份证号：620522××××0730，制造部经理助理，主管××××公司小油箱车间。

　　5.吴某，男，汉族，身份证号：659001××××2413，××××公司安全环境监察部副经理，负责××××公司安全管理工作。

　　二、事故发生经过和善后情况

　　（一）事故发生背景

　　2026年1月1日，××××公司因油箱制作业务需求，与××××公司签订外协加工协议，委托其开展变压器油箱外壳制作。2026年2月3日夜间，图号S40105-12的油箱产品完成最后组装焊接，按工艺流程转序至试压班组进行充压试压，由××××公司试压班组张某、马某、李某接收该油箱产品。

　　(二)事故发生经过

　　2026年2月3日23时40分，涉事油箱产品经上道制造工序完成焊接，转序至试压组，张某、马某、李某完成接收并开始油箱盖组装。

　　2026年2月4日0时37分，张某、马某、李某开始安装事发时崩出的最后一块盖板；

　　2月4日0时52分，油箱主体附件安装、密封完成，张某连接压缩空气气源并开始充压；

　　2月4日1时38分，充压完成，压力为0.06MPa，张某断开压缩空气气源，油箱进入保压阶段；

　　2月4日1时40分，质检员唐某在巡检时发现油箱存在漏气现象，并在工作群里发布；

　　2月4日2时09分，李某对该油箱漏气点位进行处理，违规紧固盖板螺栓；

　　2月4日2点15分，油箱盖板崩出，李某被冲击至附近油箱下节后回弹跌落至地面，事故发生。

　　（三）应急救援过程

　　事故发生后，附近作业人员胡某第一时间赶赴现场，发现李某倒地后立即联系张某，并向当日值班干部赵某汇报；2时20分，马某拨打120急救电话，胡某前往园区门口引导救援车辆；2时28分，赵某抵达事故现场；2时35分，120急救人员到场开展救护，凌晨3时58分，李某经抢救无效死亡。

　　事故接报后，××××公司小油箱车间主任王某、制造部经理杨某、安环部经理吴某、项目经理张某赶赴现场，指挥保护现场；安环部经理吴某向应急管理局等部门进行了事故报告；应急管理、公安及北京南路街道相关人员随后抵达，封闭现场并开展调查、勘验、取证等工作。

　　（四）事故现场勘验情况

　　事故现场为××××公司小油箱车间，涉事物品名称为HKDSPZ-16000/110变压器油箱外壳，产品编号：2240113012，产品尺寸为3316*3190*3300（长*宽*高），为110KV变压器油箱产品。事发时，该油箱产品正处于保压试漏工序。事发作业班组为试压班组，班组长韩某，班组共有员工14名，当班在小油箱现场试压作业的人员共计3人，分别是张某、马某、李某。作业现场附近有其他3名工作人员，分别为：胡某、张某、唐某。

　　试压使用气源为空气压缩机，品牌为阿特拉斯，2009年投入使用，气罐、安全阀均在检验有效期内。涉事盖板尺寸为1630mm×630mm，重约66kg，事故现场保存完整。

　　（五）善后情况

　　事故发生后，××××公司与死者家属开展赔付协商并达成共识，向死者家属赔付一次性工亡补偿金120.5万元，并于2月5日协助完成丧葬工作。

　　三、事故伤亡和直接经济损失

　　(一)伤亡情况

　　××××公司“2·4”一般物体打击事故造成1人死亡。死者李某，男，东乡族，24岁，身份证号：654027××××1231，未婚，××××公司员工，户籍地址为新疆特克斯县科克铁热克乡玛热勒塔斯农业村五巷9号。

　　(二)直接经济损失

　　本起事故造成直接经济损失120.5万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　作业人员李某，安全意识淡薄，未严格执行《油箱及焊接件试漏及补焊工艺》9.1.6中“不得在正压力下紧固、松动螺栓”的规定，在油箱保压0.06MPa状态下，未能辨识出试漏保压阶段违规紧固螺栓的安全风险，未按规范核对螺栓规格、数量及拧入深度，违规带正压进行油箱盖板螺栓紧固，导致螺栓脱扣、盖板崩出，自身被冲击后跌落受伤，经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因分析

　　1.作业人员张某，安全意识不到位。未按照《油箱及焊接件试漏及补焊工艺》9.1.6中“油箱整体密封后，将油箱内加压至规定压力的一半，检查密封面是否漏气”“不得采用连续加压来维持试验压力不变的做法”的规定分步加压，直接将油箱压力打至0.06MPa，违规操作，是导致此次事故发生的间接原因。

　　2.企业安全生产操作规程执行不力。××××公司未按照《油箱及焊接件试漏及补焊工艺》9.1.6中“整体气压检漏过程中，压力表、进风阀门等要设专人看护控制”规定安排专人现场看护控制压力表、进风阀门等设备，也未安排安全管理人员对试漏区域开展安全巡查，现场监护缺失，班组自检工作不到位，未能及时发现并制止李某、张某的违规操作行为。

　　(三)其他可能因素排查

　　昌吉市公安局通过现场勘察、调查询问、尸表检验等工作，排除人为故意刑事嫌疑。

　　（四）事故性质认定

　　经调查认定，××××公司“2.4”一般物体打击事故是一起一般生产安全事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，结合事故原因和责任认定，对本起事故相关责任单位及人员提出如下处理建议：

　　（一）免于追究责任人员

　　李某（死者），对本起事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　（二）建议给予行政处罚的责任人员

　　1.张某，××××公司现场作业人员，未按照《油箱及焊接件试漏及补焊工艺》规定要求分步加压，直接将油箱压力打至0.06MPa，违规操作。同时，作为现场管理人员，未能及时排查并消除作业现场安全隐患，未及时制止和纠正违章作业，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条相关规定，建议由昌吉市应急管理局依法给予行政处罚。

　　2.段某，××××公司法人代表、实际负责人，未依法履行安全生产第一责任人职责，未及时排查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定，建议由昌吉市应急管理局依法给予行政处罚。

　　3.王某，××××公司制造部经理助理，主管小油箱车间，未能及时消除生产安全事故隐患，对施工作业人员冒险作业行为未进行制止，对事故发生负有管理责任。建议由昌吉电气分公司按照公司有关规定处理，并将处理结果报事故调查组。

　　4.吴某，××××公司安全环境监察部副经理，负责××××公司安全管理工作，监督落实安全生产责任制不到位，督促、检查从业人员执行本单位的安全生产规章制度、安全操作规程不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由××××公司按照公司有关规定处理，并将处理结果报事故调查组。

　　（三）建议给予行政处罚的责任单位

　　××××公司，作为事故责任主体，安全生产主体责任落实不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时排查生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，建议由昌吉市应急管理局依法给予行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故再次发生，事故调查组结合事故暴露的问题，提出如下防范和整改措施建议：

　　××××公司。一是立即组织开展试压作业全流程风险辨识，全面分析试压工序存在的各类安全风险，按照相关法律法规要求完善安全风险管控清单，明确风险等级、防控措施和责任人员；针对工艺流程、风险防范、安全操作规程开展全员全覆盖安全教育培训，组织全员开展专项安全培训及应急演练，切实提高作业人员风险辨识能力和突发事故应急处置能力。二是针对此次事故暴露的问题，全面排查各作业环节工艺流程执行情况，完善试压作业中的各类安全附件，在试漏作业区域设置明显的安全警示标识；结合实际作业情况及时修订《油箱试漏岗位安全操作规程》，明确作业流程、操作规范和现场监护要求，报请相关部门审核后正式发布执行。三是要举一反三，组织各作业班组和专业技术人员，全面审核并修订公司所有工序的作业操作规程，确保制度的科学性、针对性和可操作性；建立作业现场常态化监督检查机制，安排专人对每日作业过程实施全程有效监督，及时发现并制止违规操作行为，确保从业人员严格遵章守纪。