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昌吉州异地就医常见问题解答

2024-10-28 18:51:02 来源:昌吉州医保局
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一、什么是“定点医疗机构”,哪里提供的医药服务可以医保报销?

答:定点医疗机构是指与医保经办机构签订了医疗保障服务协议的医疗机构。只有定点医疗机构给医保参保人提供的医药服务医保才能报销。

政策依据:

1.《中华人民共和国社会保险法》“第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”

2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)“第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策,......经办机构负责确定定点医疗机构,并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),提供经办服务,开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供医疗服务。”“第五十一条 本办法中的......定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。”


二、昌吉州参保人在兵团医院看病能不能报销?


答:能。分两种情况:

1.兵团定点医院自愿申请认定为昌吉州定点医疗机构的,按昌吉州同等级别医院报销比例报销。

2.没有申请昌吉州定点医疗机构的,按异地就医政策报销。在国家医保结算体系中,兵团医院执行跨省异地就医报销比例。在昌吉州同级别医院报销比例基础上,

职工:转诊转院和急诊就医的报销比例下降5个百分点(疆内异地下降3个百分点),自行选择就医的报销比例下降20个百分点(疆内异地下降15个百分点)。

居民:转诊转院和急诊就医的报销比例下降5个百分点(疆内异地下降5个百分点),自行选择就医的报销比例下降20个百分点(疆内异地下降20个百分点)。

政策依据:

1.《兵地社会保险融合发展业务经办实施细则》(兵人社发〔2018〕117号)“二、兵地定点医药机构互认(一)受理对象 符合兵地定点医药机构准入条件,当年度与兵地任何一方社保经办机构签订了服务协议,并自愿申请另一方定点的医药机构。”

2.《关于明确昌吉州基本医疗保险跨省异地就医直接结算相关政策的通知》(昌州医保发〔2022〕16号)“四、异地转诊人员和异地急诊抢救人员住院医疗费用,职工基本医疗保险、大病保险和职工大额医疗费用补助医保支付比例在昌吉州相同级别医疗机构支付标准上降低5个百分点;城乡居民基本医疗保险、大病保险医保支付比例在昌吉州相同级别医疗机构支付标准上降低10个百分点。五、非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员住院医疗费用,基本医疗保险、大病保险和职工大额医疗费用补助医保支付比例在昌吉州相同级别医疗机构支付标准上降低20个百分点。”


三、地方患者去兵团所属的医院办理异地就医,备案地怎么选择?兵团分布在各地州县(市)行政区内医院就医是否算跨省异地就医?


答:1.地方患者去兵团所属的医院办理异地就医,备案地要选到具体的师市(依据国家、自治区异地备案平台办理程序)。

2.兵团分布在各地州县(市)行政区内医院自愿申请认定为各地州县(市)定点医疗机构的,不算跨省异地就医。没有申请各地州县(市)定点医疗机构的,算异地就医。在国家医保结算体系中,到兵团就医算跨省异地就医。

政策依据:

《兵地社会保险融合发展业务经办实施细则》(兵人社发〔2018〕117号)“二、兵地定点医药机构互认(一)受理对象 符合兵地定点医药机构准入条件,当年度与兵地任何一方社保经办机构签订了服务协议,并自愿申请另一方定点的医药机构。”

四、我本人在手机上办理了其他跨省临时外出就医,未满六个月是否可以取消异地就医备案?如何取消?


答:1.可以自行取消。取消步骤,参保人员可到参保地医保经办机构或通过中国医疗保险微信公众号、国家医保服务平台APP、新疆医保服务APP等线上渠道办理。以中国医疗保险微信公众号为例: 打开会话框,选择“微服务”栏目中的“异地就医备案”,具体点击“备案记录”,选择“自助开通”,在“已开通”选项中点击“取消备案”即可。

政策依据:

《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(新医保发﹝2022﹞39号)“跨省临时外出人员备案有效期为6个月,有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务,也可根据实际需要自行取消异地就医备案”。


五、作为低保和低保边缘对象等救助对象,本人在手机上选择“其他跨省临时外出就医人员”办理异地就医备案后,是否还能继续享受重特大疾病医疗保险和救助政策?


答:救助对象按规定转诊所发生的医疗费用按相应标准救助,未按规定转诊所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

政策依据:

《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(新政办发﹝2022﹞40号)(十三)提高综合服务管理水平“......按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用按相应标准救助,未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。” 


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来源:昌吉州医保局
责任编辑:刘爱军

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